Orgãos Afetados

Quase todas as pessoas com Esclerose Tuberosa apresentam alguns sinais da doença no cérebro. As manifestações mais frequentes a nível do cérebro são epilepsia ou convulsões. Cerca de 75% – 90% das pessoas com Esclerose Tuberosa vão sofrer de epilepsia durante a sua vida. A epilepsia pode começar em qualquer idade, mas muitos bebés com Esclerose Tuberosa têm um episódio convulsivo durante o primeiro ano de vida.
A Esclerose Tuberosa pode causar diversos tipos de lesões cerebrais, algumas pessoas apresentam todas as lesões, enquanto outras não apresentam envolvimento cerebral:

• Tuberosidades corticais

• Nódulos subependimários (SENs)

• Astrocitomas de células gigantes subependimários (SEGAs)
  
  

Tuberosidades corticais

As tuberosidades corticais encontram-se na parte superficial do cérebro e apresentam-se como uma massa anormal de tecido. Constituem áreas de malformação do cérebro que contêm células anómalas que podem ser visualizadas através de Ressonância Magnética (RM) do cérebro. Pensa-se que as tuberosidades se desenvolvem com a formação do cérebro, e deste modo o número de tuberosidades mantêm-se o mesmo ao longo da vida do indivíduo com Esclerose Tuberosa. Podem ser detectadas por RM por vezes a partir das 20 semanas de gestação. As tuberosidades podem calcificar ou passar por um processo de degeneração quística.

Nódulos subependimários (SENs)

Os SENs estão presentes em cerca de 80% das pessoas com Esclerose Tuberosa e pensa-se que não causam sintomas. Os SENs são lesões nodulares geralmente com menos de 1 cm. Os SENs desenvolvem-se com o cérebro mas podem calcificar ou endurecer e podem ser facilmente detectados através de tomografia axial computorizada (TAC).

Acredita-se que alguns SENs podem desenvolver-se para formar SEGAs embora o mecanismo ainda seja desconhecido.

Astrocitomas de células gigantes subependimários (SEGAs)

Os astrocitomas de células gigantes subependimários (SEGAs), também chamados tumores de células gigantes subependimários (SGCTs), desenvolvem-se em cerca de 15% dos doentes. Localizados nos ventrículos cerebrais, manifestam-se nos primeiros 20 anos de vida.

Os SEGAs são tumores não cancerígenos, mas se um astrocitoma de células gigantes ficar suficientemente grande, pode bloquear o fluxo de fluido dentro dos ventrículos cerebrais e o tumor terá que ser removido e/ou os ventrículos desviados para aliviar a acumulação de fluido e a pressão. Esta acumulação de fluido pode dar origem a sintomas como vómitos, náuseas e cefaleias, bem como alterações no apetite, comportamento e humor. Estes sintomas podem ou não assinalar o crescimento de tumores, mas não significam necessariamente que possa haver um problema.

Os exames de imagiologia ao cérebro devem ser realizados na altura do diagnóstico para se obter uma imagem inicial de base e depois a cada 1 a 3 anos. Um exame cerebral (TAC) pode apresentar crescimento de um tumor mesmo antes do desenvolvimento de sintomas.

Rabdomiomas cardíacos são tumores não cancerígenos cardíacos que ocorrem em cerca de 50% dos bebés que nascem com Esclerose Tuberosa.

Os rabdomiomas cardíacos podem ser detectados durante a gravidez, são observados em ecografias pré-natais, mas podem não aparecer até a segunda metade de gravidez. Podem ser únicos ou múltiplos e muitas vezes são o primeiro sinal clínico de que o bebé tem Esclerose Tuberosa.

Se os tumores são grandes ou múltiplos, podem bloquear a circulação e levar à morte. Podem também causar arritmias perigosas. No entanto, se não causam problemas no nascimento (quanto em muitos casos se apresentam com a maior dimensão) tipicamente regridem, ou diminuem na infância e não afetam o indivíduo durante o resto da vida.

Menos frequentemente, podem permanecer estáveis, aparecer de novo ou mesmo crescer. Alguns indivíduos podem ter problemas de longo prazo, com necessidade de monitorização do ritmo cardíaco ao longo da vida.

Calcula-se que cerca de 80% dos indivíduos com Esclerose Tuberosa irão desenvolver angiomiolipomas (AMLs) ou quistos durante a vida. Embora a maior parte das pessoas com Esclerose Tuberosa possa desenvolver AMLs e não apresentar problemas major, alguns podem exercer efeitos no normal funcionamento do rim.

Os AMLs são tumores benignos constituídos por tecido gordo, células musculares e células vasculares. Começam a crescer na infância mas podem não causar problemas até ao início da idade adulta. Após identificação, os AMLs devem ser monitorizados.

Os AMLs podem por vezes crescer tanto que causam dor ou insuficiência renal. Pode também ocorrer hemorragia causando dor e fraqueza. As hemorragias são raras em AMLs inferiores a 4 cm mas o risco de hemorragia aumenta com o crescimento do AML. Caso a hemorragia não pare naturalmente, pode haver perda grave de sangue grave, com anemia profunda e uma descida potencialmente fatal da pressão arterial, obrigando a cuidados médicos urgentes. Por isso é tão importante a monitorização regular por um nefrologista.

As pessoas com Esclerose Tuberosa podem também apresentar quistos simples num ou nos dois rins. Geralmente não causam problemas. Um número reduzido (2%) de pessoas com Esclerose Tuberosa apresenta doença poliquística renal (PKD), que pode causar pressão arterial elevada e insuficiência hepática. O gene da doença poliquística renal encontra-se ao lado do gene TSC2. Neste casos, a doença poliquística renal é visível durante a infância ou mesmo antes do nascimento.

O carcinoma renal é raro, calcula-se que se manifeste em 1-4% das pessoas com Esclerose Tuberosa e ocorre numa idade mais precoce que na população geral.

Oncocitomas são tumores benignos raramente observados em pessoas com Esclerose Tuberosa.

As manifestações cutâneas da Esclerose Tuberosa são das mais frequentes pelo que quase todas as pessoas com a doença têm, pelo menos, uma delas e, em muitos casos, são a primeira evidência da existência da doença.
As lesões cutâneas da Esclerose Tuberosa são altamente variáveis de pessoa para pessoa, ainda que da mesma família. Algumas delas manifestam-se ao nascimento, outras desenvolvem-se durante a infância ou mesmo na idade adulta.
Algumas pessoas têm lesões cutâneas de Esclerose Tuberosa que mal se vêem e outras podem apresentar alterações cutâneas bastante evidentes que causam dor ou sangram facilmente.

As diversas lesões cutâneas da Esclerose Tuberosa são:

Máculas Hipomelanóticas (manchas hipopigmentadas)

Áreas de pele que contêm menos pigmento que a pele em redor, e, deste modo, surgem como manchas mais claras, esbranquiçadas. Usa-se um tipo especial de luz ultravioleta para as identificar, uma vez que podem ser difíceis de visualizar em bebés ou pessoas com pele mais clara.
Quase todas as pessoas com Esclerose Tuberosa as têm. Podem estar presentes no nascimento e geralmente persistem ao longo da vida e podem localizar-se em qualquer local da pele.
Caso estejam localizadas no couro cabeludo, sobrancelhas ou pestanas, podem dar origem a uma madeixa de cabelo branco.
As máculas hipomelanóticas não causam qualquer sintoma ou complicação.

Angiofibromas faciais
Aparecem nas bochechas, nariz e queixo (parecendo por vezes acne), estas pequenas borbulhas avermelhadas. Surgem durante a infância e aumentam de tamanho com a idade. São crescimentos anómalos de células cutâneas normais, que incluem vasos sanguíneos (‘angio’) e tecido fibroso (‘fibroma’). Podem crescer muito e serem desfigurantes e sangram facilmente pelo que deverão ser tratados, idealmente, em fase precoce. A destruição que se pode fazer por métodos vários, nomeadamente através de lasers de diversos tipos, poderá ser evitada ou retardada com o tratamento local com gel de sirolimus (Hyftor) medicação já aprovada e que se deve iniciar precocemente.

Atualmente sabe-se que a  radiação ultravioleta estimula o desenvolvimento dos angiofibromas faciais, pelo que é fundamental a protecção solar correcta e constante dessa área. Usar proteção solar durante o ano inteiro (mesmo em dias nublados) aplicar protetor solar resistente à água nas crianças com índices de 50+ e nos adultos nunca menos de 30, com reaplicação sempre que necessário e usar chapéus de abas largas.

Placas Cutâneas (Placas de Shagreen)
Geralmente concentram-se nas costas ou na nuca mas podem ser observadas noutras partes do corpo. Estas placas cutâneas são uma área de pele espessada com aspecto de casca de laranja. São formadas por uma quantidade excessiva de tecido fibroso. As Placas de Shagreen podem ser tratadas com laser ou cirurgia plástica.

Placas Fibrosas
Geralmente encontram-se na testa, mas as placas fibrosas podem também ocorrer nas bochechas ou couro cabeludo.
Algumas pessoas com Esclerose Tuberosa nascem com estas placas. Outras desenvolvem-nas gradualmente ao longo dos primeiros 10 anos de vida. Depois disso, geralmente mantêm o mesmo tamanho mas podem ficar mais espessas com o tempo.
 
Lesões Ungueais
Os fibromas ungueais ou subungueais são lesões macias e firmes com crescimento à volta ou por debaixo das unhas das mãos e dos pés que, em geral, só se observam na adolescência ou na vida adulta.
Estas lesões podem deformar a unha afastando-a do leito ungueal, dando origem a infecção e sangramento. Nas unhas dos pés, os fibromas ungueais podem ser dolorosos com o uso de sapatos e podem obrigar a remoção cirúrgica.

Quase 50% das pessoas com Esclerose Tuberosa apresentam envolvimento ocular de tumores benignos. Não mudam ao longo do tempo e geralmente não necessitam de tratamento.

São lesões simples ou múltiplas, geralmente localizadas perto ou na margem do disco da retina, embora possam também manifestar-se na retina periférica. Por vezes apresentam uma superfície lisa denominam-se hamartomas não nodulares. Outras têm a forma de uma amora e denominam-se hamartomas nodulares. Por vezes situam-se entre os dois extremos e denominam-se hamartomas transitórios.

Existem igualmente manchas acrómicas na retina que constituem lesões na retina semelhantes às manchas esbranquiçadas cutâneas observadas em muitas pessoas com Esclerose Tuberosa.

Perda da acuidade visual pode estar associada com hamartomas da retina, devido ao envolvimento da retina ou do nervo óptico. Pode também ser devida a tumores cerebrais intracranianos que afetam a parte do cérebro que processa a informação visual ou que criam um aumento de pressão no cérebro que dá origem a lesões secundárias do nervo óptico. A diminuição da acuidade visual pode igualmente estar associada a astrocitomas de células gigantes subependimários associadas com o nervo óptico.

Os sinais de Esclerose Tuberosa nos pulmões encontram-se principalmente na mulher, depois da puberdade. Os pulmões podem ser afetados de duas formas:

Linfangioleiomiomatose pulmonar (LAM) e
Hiperplasia de Penumocócitos Multifocal e Micronodular (MMPH).

A linfangioleiomiomatose pulmonar (LAM) é uma complicação progressiva pulmonar da Esclerose Tuberosa causada por um crescimento excessivo de células nas vias aéreas, vasos sanguíneos e vasos linfáticos. A explicação da palavra linfangioleiomiomatose pode ser dividida para ajudar a explicar o que é esta patologia. Linfa refere-se aos vasos linfáticos e angio aos vasos sanguíneos no organismo, enquanto que leiomiomatose refere-se à formação de células musculares anormais no pulmão. As células musculares vão destruir os pulmões e dificultar a passagem de oxigénio através da membrana das vias aéreas e para os glóbulos. Pode causar dor torácica, pneumotórax espontâneo ou dispneia insidiosa.

LAM manifesta-se quase exclusivamente na mulher e na Esclerose Tuberosa, alguns estudos indicam que pode ocorrer em 30-40% das mulheres com Esclerose Tuberosa, mas apenas causa problemas respiratórios num número reduzido. Uma vez que ocorre na mulher, poderá estar relacionada com estrogénios.

A Hiperplasia dos Pneumocócicos Multifocal Micronodular (MMPH) manifesta-se em homens e mulheres com Esclerose Tuberosa e geralmente não afeta a função respiratória.

É o sobre crescimento (hiperplasia) dos penumocócicos (um tipo específico de célula que se encontra no revestimento dos alvéolos pulmonares) em pequenos nódulos.

A MMPH é uma patologia benigna mas é muitas vezes confundida com outras metástases pulmonares (disseminação do cancro).

Recomenda-se a realização de TAC de alta resolução em todas as mulheres com Esclerose Tuberosa por volta dos 18 anos de idade.

As pessoas com Esclerose Tuberosa podem apresentar manchas no esmalte dentário e um sobre o crescimento das gengivas (fibromas). Deste modo, os dentes e o tecido das gengivas apresentam-se ligeiramente alterados e obrigam a um pouco mais de cuidados para se manterem saudáveis. O esmalte dentário apresenta fissuras aleatórias que ocorrem em qualquer superfície e podem ser o local onde começam as cáries. O dentista pode facilmente identificar as fissuras no esmalte. É importante manter uma boa higiene dentária, incluindo escovagem regular e uso de fio dental.

A Esclerose Tuberosa associa-se a um leque de perturbações neuropsiquiátricas a que damos o nome de TAND (do Inglês TSC-Associated-Neuropsychiatric-Disorders) Perturbações (Transtornos) Neuropsiquiátricas(os) Associadas(os) à Esclerose Tuberosa. Qualquer pessoa com Esclerose Tuberosa tem o risco de apresentar algumas destas dificuldades. Algumas das pessoas com Esclerose Tuberosa têm muito poucas destas perturbações enquanto outras pessoas terão muitas.
Cada pessoa com Esclerose Tuberosa terá assim o seu próprio perfil TAND e este perfil pode variar ao longo do tempo.

Esta checklist foi criada para ajudar as equipas clínicas, as pessoas com Esclerose Tuberosa e as suas famílias a:

a) rastrear as perturbações neuropsiquiátricas em todas as consultas e
b) estabelecer prioridades do que fazer a seguir

Pode fazer download desta checklist aqui.